In cazul in care nu stiati, hallux valgus este o deformare progresiva a piciorului, in care prima articulatie metatarsofangianala (MTP) este afectata si este adesea insotita de o dizabilitate functionala semnificativa si dureri de picior. Aceasta articulatie este subluxata treptat (abaterea laterala a articulatiei MTP) ceea ce duce la o rapire a primului metatarsian in timp ce aductul falangelor.
Acest lucru duce adesea la dezvoltarea tesuturilor moi si a proeminentei osoase pe partea mediala a ceea ce se numeste bunion (exostoza pe aspectul dorsomedial al primului cap metatarsic). Intr-un stadiu tarziu, aceste modificari duc la durere si deficit functional: adica mersul diminuat (schimbarea greutatii laterale si posterioare, cresterea tarziu a calcaiului, scaderea echilibrului cu un singur membru, deformarea pronatiei)
Exista o prevalenta ridicata a hallux valgus in totalul populatiei (23% dintre adultii cu varsta cuprinsa intre 18-65 ani si 35,7% dintre adultii peste 65 de ani). Exista o prevalenta mai mare la femei (femei 30% – barbati 13%) si varstnici (35,7%).
Anatomie relevanta clinic
Halluxul sau primul deget de la picior, este partea medio-distala a piciorului. Este format din primul metatarsal (se articuleaza cu doua oase sesamoide), primul falanga proximala si prima falanga distala. Deci halluxul este format din trei oase in loc de patru, spre deosebire de celelalte degetele de la picioare care au un os suplimentar numit falange intermediare.
Primul deget de la picioare are trei articulatii sinoviale. Prima articulatie este art. tarsometatarsae si este situat intre osul cuneiforme mediale si primul metatarsal, nu permite o mare miscare. Cea de-a doua articulatie, art. metatarsophalangae, leaga primul metatarsal si prima falanga proximala.
Articulatia permite flexia si extinderea primului deget si un mic ab-si aductie spre centrul celui de-al doilea deget. Este, de asemenea, intarit de ligamente (lig. Metatarsophalangae colateralia si lig. Metatarsophalangae plantaria). Ultima articulatie, art. Interfalanele, este legatura dintre cele doua falange ale primului deget de la picior.
Aceasta articulatie permite doar flexia si extinderea si este, de asemenea, consolidata de ligamente (lig. Interphalangae colateralia si lig. Interphalangae plantaris).
Dupa cum am mentionat anterior, exista doua oase sesamoide care se articuleaza cu primul os metatarsian. Aceste oase sesamoide protejeaza tendoanele muschilor care sunt atasate de ele, dar functia lor principala este de a ajuta acei muschi sa genereze mai multa forta prin extinderea parghiilor.
Unghiul creat intre liniile care intersecteaza longitudinal falanga proximala si primul metatarsal este cunoscut sub numele de unghiul hallux valgus. Mai putin de 15 ° este considerat normal. Unghiurile de 20 ° si mai mari sunt considerate anormale. Un unghi de 45-50 ° este considerat sever.
Prezentare clinica
In aceasta deformare a piciorului, eminenta mediana devine proeminenta pe masura ce capatul distal al primelor metatarsiene se abate medial, iar falangele proximale deviaza lateral. Primul MTP devine sublux, ceea ce duce la o deviatie laterala a halucului, deplasarea mediala a capatului distal al primului metatarsal si o osos al primului cap metatarsic.
Mecanismul din spatele acestei formari hallux valgus incepe cu intinderea muschiului halucis abducator (de exemplu, ca urmare a purtarii pantofilor stransi). Baza primei falange proximale incepe sa lateralizeze si sa rapeasca.
In timpul mersului, piciorul este transformat in pronatie, care intinde ligamentul colateral medial si structurile capsulare ale primei articulatii MTP. Deoarece prima articulatie MTP este formata din mai multe oase, ligamente, oase sesamoide si are muschii in apropiere, structurile influenteaza alte structuri pe masura ce se misca sau se intind.
Astfel, odata atins un grad de prag de valgus al primului PP, primul os metatarsian isi incepe drumul intr-o pozitie varus. In acest fel, hallux-ul este impins intr-o pozitie valgus. Capsula devine din ce in ce mai slaba, iar tendonul halucidului rapitor se transforma intr-un flexor al halucului.
Pe masura ce apare o gramada, frecarea este crescuta atunci cand pantofii sunt purtati. Poate exista o iritare a ligamentului MCL a primei articulatii MTP, ceea ce duce la inflamatie si calcifiere a articulatiei. Acest lucru agraveaza durerea si dimensiunea bunion.
Intr-o faza incipienta, acest lucru duce la sensibilitatea bunionului din cauza incaltamintei. Pielea deasupra ciupercii este tare, calda si rosie. Mai tarziu, pacientul poate avea alte plangeri din cauza artrozei. Bunionul continua sa se miste medial si durerea se agraveaza.
O problema frecventa la persoanele cu hallux valgus (preoperator), este una sau mai multe tulburari ale modelului lor de mers datorita deformarii primei articulatii metatarsofangiene. Disfunctii care pot fi prezente:
- Abateri ale trecerii la mijloc (faza mijlocie) si faza de propulsie (pozitie tarzie). Pe masura ce greutatea corporala se misca inainte pe un picior pe pamant, pacientul va tinde sa isi mentina greutatea pe marginea laterala a piciorului. Aceasta duce la o schimbare de greutate laterala si posterioara.
- Pacientul are, de asemenea, o deformare de pronatie.
- Pacientul nu este in masura sa-si supine piciorul si va tinde sa-si mentina greutatea corporala pe marginea laterala a piciorului, ceea ce duce la o crestere tarzie a calcaiului.
- Perioada de sustinere a membrelor unice va fi diminuata.
Atunci cand este efectuata o examinare fizica, ar putea fi prezente urmatoarele indicatii:
- Abaterea laterala a articulatiei MTP.
- Umflarea primei articulatii MTP.
- Scurtarea muschiului flexor halucis brevis.
- Tandrete de hallux.
- Slabiciunea muschilor abducatori al halucului.
- Durere (simptom primar).
Proceduri de diagnostic
Radiografiile sunt utilizate pentru a determina prezenta hallux valgus, uitandu-se la unghiul format intre bisectiunile longitudinale ale primului metatarsal si a falangei proximale. Daca unghiul este mai mare de 15 °, este diagnosticat hallux valgus. Un unghi de 45-50 ° este considerat grav. De asemenea, trebuie avut in vedere gradul de deplasare a sesamoidelor si nivelul modificarii osteoartritice in cadrul primei articulatii MTP.
Nu este intotdeauna posibil sau necesar sa se ia radiografii pentru a determina severitatea hallux valgus. Prin urmare, scara Manchester a fost dezvoltata. Scara Manchester consta din fotografii standardizate a patru tipuri de hallux valgus: niciuna, usoara, moderata si severa. Cercetarile au aratat ca aceasta scara este fiabila atat in ??ceea ce priveste fiabilitatea re-testata, cat si a inter-testerului (valori kappa de 0,77 si 0,86).
Examinarea fizica trebuie efectuata atat cu pacientul asezat, cat si in picioare. In timpul greutatii, deformarea este in general accentuata. In timpul examinarii, trebuie evaluata prezenta pesusului si contractura tendonului Achilei. De asemenea, sunt examinate inaltimea arcului longitudinal si a halucului, cu relatia sa cu degetele de la piciorul mai mic.
Profilaxie
Un factor ereditar sau predispozitie (de exemplu, ca urmare a unei laxitati ligamentare generalizate) nu este prevenitor, dar alte lucruri sunt. De exemplu, purtarea pantofilor care se potrivesc corect (nu prea stransi) si evitarea tocurilor inalte poate fi factori importanti in prevenirea haluxului valgus.
Tratament
Prima optiune de tratament este ingrijirea non-operativa:
- Reglarea incaltamintei pentru a ajuta la eliminarea frictiunii la nivelul eminentei mediale (picior), de exemplu, pacientii trebuie sa fie prevazuti cu un pantof cu o cutie mai larga si mai profunda.
- Starea de pes planus poate fi ajutata de o orteza. Planul sever de pes poate duce la reaparitia hallux valgus in urma operatiei.
- Contractura cu tendonul lui Ahile poate necesita intindere sau chiar prelungire.
Acest tip de tratament poate fi aplicat in stadiul incipient, cand contracturile secundare ale tesuturilor moi si modificarile suprafetelor articulare nu au devenit permanente.
Tratament operativ
Daca tratamentul non-operator esueaza, chirurgia ar putea fi luata in considerare. Inainte de a alege o operatie, trebuie determinata severitatea hallux valgus. Pentru a face acest lucru, este utilizata o radiografie cu film simplu.
Exista mai multe proceduri chirurgicale pe care le putem aplica in functie de gravitatea leziunii:
Procedura Austin / Chevron
Aceasta procedura este frecvent utilizata pentru deformari usoare. Osteotomia este in forma “V”, un ferastrau sagital este utilizat in directie mediala spre laterala in interiorul primului cap metatarsian. Fragmentul liber este asezat apoi diferit pentru a corecta primul unghi metatarsian. Fragmentul este fixat cu stifturi sau suruburi.
Procedura Reverdin
O pana este indepartata din capul primului cap metatarsic pentru a obtine o mai buna organizare a cartilajului articular. Pene este situat pe partea dorsala si bazat medial. In unele cazuri, chirurgul decide ca este necesar sa se roteasca cartilajul articular. Pentru fixare se utilizeaza un surub sau un fir K.
Procedura de esarfa
Cand deformarea este moderata pana la severa, procedura esarfei este o optiune folosita frecvent. Osteotomia este longitudinala, in sens medial spre lateral, in interiorul axului. Piesa capitala este mutata mai mult pe partea laterala si stabilizata cu doua suruburi.
Procedura de inchidere a panoului de inchidere
Procedurile de baza sunt utilizate mai ales pentru deformari severe, la fel si aceasta. O pana este facuta in metatarsicul proximal, pe partea laterala. Cand panza este indepartata, partea distala se traduce pe partea laterala determinand inchiderea decalajului si primul metatarsal se aliniaza cu cel de-al doilea. Fixarea minima este un surub bicortical.
Artidodeza Lapidus
Aceasta este o alta optiune atunci cand este observata o deformare severa. Prin eliminarea unei bucati din cartilajul articular al cuneiformei mediale si a bazei primului metatarsal, se creeaza o fuziune intre cele doua. Fixarea poate fi externa, folosind o placa sau suruburi.
Procedura Akin
O corectie suplimentara poate fi construita atunci cand se face o pana pe partea mediala a primei falange proximale. Golul este inchis prin impingerea partii distale catre partea mediala si fixarea acesteia. Se remarca asemanarile cu procedura de pana de inchidere.
Prima artroza articulara metatarsala-falangala
Eliminarea permanenta a miscarii este motivul pentru care aceasta procedura este una dintre ultimele optiuni pentru a trata o deformare semnificativa. De cele mai multe ori, exista o alta componenta care motiveaza alegerea acestei proceduri distructive comune: artroza degenerativa sau o articulatie instabila. Falangele proximale sunt pozitionate corect catre primul metatarsal si apoi sunt fixate prin imbinare cu suruburi, placi sau fire de K-incrucisare.
Managementul postoperator
Pentru toate procedurile chirurgicale, pacientului i se permite sa se ambaleze intr-un pantof post-operator imediat dupa operatie. Pacientii trebuie sa poarte pantofi post-op si pansamente compresive timp de 8 saptamani. Urmarirea pe termen lung a aratat rezultate la fel de pozitive dupa osteotomia Chevron, atat la pacientii mai tineri, cat si la cei mai mari de 50 de ani.
